1、首次或病程开头空二个字,以后书写空半个字空隙即可,上下不撞线、签名后应留有两个字的空隙。
2、统一使用钢笔或签字笔,统一颜色,一张护理记录单上不能出现深蓝、浅蓝、深红、浅红的字迹。保持书面美观、赏心悦目。
3、上午7时到下午6点59分用蓝笔,下午7时到上午6点59分用红笔,应当文字工整,字体大小尽量保持一致,字迹清晰。不能龙飞凤舞,不易辨认,即使是签名也要整齐划一,不能随意行事,不得涂改。
4、若出现错字时,应用原笔在错字的上方划双横线,将正确的字写在上面,不必因一两个错字将整页重新抄写。一页内涂改三处应重新书写,代抄者要保留原稿,一并放入病历中,不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹,特别是关键数据有涂改或不清,如抢救时患者的心率、血压、死亡的时间等,在法律上易引起争议。
5、护理记录单应存放在病历夹中,书写后归位,以免溅到水渍、污渍。
6、记录频次原则上随病情变化及时记录。一般情况下一级护理每天至少记录一次,二级护理至少三天记录一次,三级护理每周至少记录一次。
7、护理记录中的诊断尽量用文字书写,如有特殊,且确实是国际统一规定的,用符号书写也可以,但是必须与医疗一致。
8、在护理记录单页数排序方面,危重与护理记录单互转时应该连续编排,不需要重新再编页数。
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